انتقاد از واگذاری متادون به معتادان از طریق داروخانه ها/مراقب موج سوم هپاتیت و ایدز باشیم

به گزارش کارگر آنلاین؛۳۰ شهریور امسال «ضابطه نظام توزیع و عرضه داروهای تحت کنترل در داروخانه‌ها» توسط سازمان غذا و دارو ابلاغ شد. این بخشنامه برای اجرایی شدن بند ۸ مصوبه صد و سی و ششمین جلسه ستاد مبارزه با مواد مخدر در رابطه با عرضه متادون از طریق داروخانه‌ها که در مرداد ماه سال گذشته به تصویب رسید، ابلاغ شده است.
مصوبه ای که درمانگران، کارشناسان و پژوهشگران اعتیاد به آن اعتراض کردند و با روش ها و شیوه های مختلف از جمله برگزاری جلسات کارشناسی با مسئولان ستاد مبارزه با مواد مخدر و وزارت بهداشت، رایزنی با نمایندگان مجلس شورای اسلامی و ... انتقادات خود را در این زمینه مطرح کردند و خواستار لغو این مصوبه شدند. مسوولان یک روز خبر از مسکوت ماندن مصوبه می دادند، یک روز می گفتند که این مصوبه حتما اجرایی خواهد شد، یک روز هم می گفتند که هر چه در کمیته درمان ستاد مبارزه با مواد مخدر تصویب شود، همان انجام خواهد شد اما در نهایت بعد از گذشت یک سال، سازمان غذا و دارو این مصوبه را برای اجرا ابلاغ کرد.
دکتر جمال فرهمندیان، رئیس کانون سراسری انجمن‌های صنفی مراکز سرپایی درمان اعتیاد کشور انتقادات خود را نسبت به این بخشنامه مطرح کرده و توضیح داده است که چرا واگذاری متادون از طریق داروخانه ها به بیماران اقدامی غیرکارشناسی است.
شما فکر می کنید ابلاغ بخشنامه «ضابطه نظام توزیع و عرضه داروهای تحت کنترل در داروخانه ها» چقدر با مساله نشت متادون از مراکز درمان سرپایی اعتیاد ارتباط دارد؟
به این مساله مرتبط است. مسئولان در رسانه ها به این دلیل اشاره کرده اند و در توضیحات مسئولان محترم سازمان غذا و دارو هم به این نکته پرداخته شده است و این در حالی است که متهم ردیف اول نشت متادون قطعا مراکز درمان سرپایی اعتیاد نیستند. توجه به این نکته مهم است که احتمال نشت متادون از چهار منبع مختلف وجود دارد. اول کارخانه های تولید کننده متادون، دوم شرکت های وارد کننده این دارو، سوم مراکز پخش که متادون را به دانشگاه های علوم پزشکی تحویل میدهند، چهارم مراکز سرپایی درمان اعتیاد که دارو را در اختیار مددجویان قرار می دهند. اما نکته عجیب و قابل تامل این است که اتهام نشت متادون به سه منبع اول که این دارو را در مقادیر بسیار بالا در اختیار دارند، وارد نیست یااگر هم هست تصمیم گیران و سیاستگذاران این حوزه برنامه جدی برای نظارت بر آنها ندارند. این در حالی است که نوک پیکان اتهام نشت این داور همواره به سمت مراکز سرپایی درمان اعتیاد بوده و مسئولان در چند سال گذشته به صورت موشکافانه نظارت بر این مراکز را افزایش داده اند که البته ما اعتراضی به این مساله نداریم و برای هر روشی در راستای شفافیت و راستی آزمایی آمادگی داریم. اما سوال ما این است که آیا درست است که سه منبع بسیار مهم و استراتژیک اول اصلا رصد نشوند و انواع نظارت ها فقط در رابطه با مراکز سرپایی درمان اعتیاد اعمال شود؟
آیا آماری از میزان نشت متادون از مراکز درمان سرپایی اعتیاد وجود دارد؟
به استناد تحقیقاتی که توسط ستاد مبارزه با مواد مخدر انجام شده و آقای دکتر حمید صرامی، مدیرکل دفتر تحقیقات و آموزش دبیرخانه ستاد مبارزه با مواد مخدر نتایج آن را اعلام کرده و قابل استناد است، فقط حدود یک و نیم درصد نشت متادون به بازار غیرقانونی، از طریق مراکز درمان سرپایی اعتیاد است. اما نمی‌دانیم چرا برای نشت از 98.5 درصد دیگر اقدامی انجام نمی شود. این اقدام انداختن توپ در زمین مراکز ترک اعتیاد، و نوعی فرافکنی است.
پس چرا سازمان غذا و دارو چنین بخشنامه ای را صادر کرده است؟
استناد سازمان غذا و دارو به صد و سی و ششمین جلسه ستاد مبارزه با مواد مخدر است که در آن توزیع و عرضه متادون از طریق داروخانه‌ها به بیماران به تصویب رسید. البته دربند ۸ این مصوبه گفته شده است که این اقدام باید بر اساس نتایج به دست آمده از اجرای طرح آزمایشی در این باره انجام شود. طرحی که در دو استان لرستان و قم اجرایی شد و نتایج آن اصلا موفقیت آمیز نبوده است. با وجود این سازمان غذا و دارو بدون توجه به نتایج این طرح آزمایشی، «ضابطه نظام توزیع و عرضه داروهای تحت کنترل در داروخانه ها» را ابلاغ کرده در حالی که این بر خلاف مصوبه صد و سی و ششمینجلسه ستاد مبارزه با مواد مخدر است. نکته ای که در این بخشنامه باید به آن توجه شود این است که معمولا بخشنامه های مهم وزارت بهداشت برای رفع هر گونه شبهه و ضمانت اجرایی با دو امضاء معاونت دارو و معاونت درمان صادر می شود اما این ابلاغیه فقط با امضای دکتر محمد رضا شانه ساز، معاون دارو وزارت بهداشت صادر شده است.
نتایج این طرح آزمایشی به صورت رسمی منتشر شده است؟
نتایج آن هرگز به صورت رسمی منتشر نشد. اما بر اساس شنیده های ما این طرح در این دو استان اصلا موفقیتآمیز نبوده است و هر دو استان قم و لرستان با توزیع متادون از طریق داروخانه ها مخالف بودند و انتقادات اساسی به آن وارد است.
چه انتقاداتی به این طرح پایلوت وارد است؟
سازمان غذا و دارو یکی از اهداف توزیع متادون از طریق داروخانه ها را آزاد کردن نیروهای سازمان برای رسیدگی به امور مهم تر عنوان کرد و گفت که بهتر است دارو توسط بخش خصوصی توزیع شود و بخش حاکمیت هم به امور حاکمیتی خود بپردازد. این در حالی است که با توزیع متادون از طریقداروخانه ها عملا وظایف نیروهای سازمان غذا و دارو از قبل هم سنگین تر می شود چرا که در چنین شرایطی نه تنها باید بر مراکز درمان سرپایی اعتیاد نظارت کنند بلکه وظیفهنظارت بر داروخانه های منتخب هم به مسئولیت هایشان اضافه می شود.
از طرف دیگر در حال حاضر دانشگاه ها و وزارت بهداشت با مضیقه های شدید بودجه و مسایل مالی درگیر هستند. در چنین شرایطی چطور ممکن است سازمان غذا و دارو از سود حاصل از توزیع دارو به مراکز درمان اعتیاد چشم پوشی کند؟ سالیانه در حدود ۱۲۰۰ میلیارد تومان دانشگاه‌های علوم پزشکی از پخش داروهای مخدر سود می بردند چرا این سود اقتصادی قرار است به داروخانه ها واگذار شود؟ ضمن اینکه تعدادی از داروخانه ها نگاه تجاری به مساله توزیع متادون دارند. همانطور که در تجربه طرح پایلوت در استان قم و لرستان شاهد این مساله بودیم که تعدادی از داروخانه ها وارد ارتباطات مالی با برخی از شرکت ها شدند و این شرکت ها با ارائه اشانتیون یا امتیازهای خاص به داروخانه ها تلاش کردند که طرف قرارداد خرید دارو شوند. برخی داروخانه ها هم بدون توجه به کیفیت، دارو را از شرکت های مزبور خریداری کردند و کیفیت فدای سود بیشتر این داروخانه ها شد. این در حالی است که دانشگاه های علوم پزشکی نگاه تجاری به این مساله ندارند و کیفیت دارو برایشان اهمیت دارد.
یکی دیگر از اشکالات طرح، کم شدن ظریب امنیت در جا به جایی داروها است. دانشگاه های علوم پزشکی فضای مناسب و مشخصی برای نگهداری داروهای آگونیست دارند اما بیشتر داروخانه ها مکان مناسبی برای نگهداری از این داروها ندارند.ضمن اینکه در هنگام حمل و نقل دارو و تحویل آن به داروخانه ها با توجه به افزایش آسیب های اجتماعی امکان سرقت یا به خطر افتادن جان افرادی که مسئول پخش دارو هستند، وجود دارد.
در طرح آزمایشی استان لرستان و قم فقط توزیع متادون از داروخانه ها اجرایی شده یا عرضه متادون از داروخانه ها به بیماران مورد آزمون قرار گرفته است؟
فقط توزیع متادون از طریق داروخانه ها به مراکز درمان اعتیاد اجرایی شد که آن هم ناموفق بود. اما متاسفانه در این بخشنامه بدون اینکه حتی برنامه پایلوتی اجرا شده باشد موضوع عرضه متادون به بیماران هم گنجانده شده است. این بخشنامه حکایت از آن دارد که تنظیم کنندگان آن هیچ توجهی به درمان های غیردارویی یعنی خدمات روانشناسی، مشاوره و مددکاری ندارند. چون اگر دارو از مراکز درمان اعتیاد حذف شود، بسیاری از بیماران دیگربرای دریافت خدمات به مراکز مراجعه نمی کنند و مراکز دچار ریزش بیمار می شوند. واقعیت این است که داروهایآگونیستی نقش تعیین کننده ای در کشاندن بیماران به مراکز درمان اعتیاد و ماندگار شدن آنها در فرایند درمان دارد. از طرف دیگر بسیاری از بیماران هم که افراد آبرومندی هستند و کسی نمی داند که آنها داروهای نگهدارنده استفاده می کنند حاضر نمی شوند برای دریافت دارو به داروخانه ها مراجعه کنند و احتمالا به این فکر می افتند که یادارو را از بازار غیرقانونی تامین کنند یا دوباره به سراغ مصرف مواد بروند.
وقتی میزان نشت از مراکز درمان سرپایی اعتیاد حدود یک و نیم درصد است اصلا منطقی به نظر نمی رسد که سازمان غذا و دارو به این علت بخواهد توزیع و عرضه متادون را به داروخانه ها واگذار کند. فکر می کنید دلیل پنهانی در پشت این تصمیم وجود دارد؟
به نظر می رسد که دلیل اصلی کمک به اقتصاد داروخانه ها است و البته این موضوع چندان هم پنهان نگه داشته نشده است. به استناد گفته های آقای دکتر شانه ساز، معاون وزیر بهداشت در روز دارو ساز در سال گذشته که گفتند: «به دلیل اینکه عرضه برخی اقلام دارویی در کلینیک‌های ترک اعتیادموجب اعتراض داروسازان است، با عنایت وزیر بهداشت در جلسه شورای عالی بیمه به این موضوع رسیدگی شد و مقرر شد مصوبه‌ای در این خصوص تدوین و اجرایی شود تا فقط داروخانه محل عرضه دارو باشد.» این مساله قابل اثبات است. متاسفانه این تصمیم بدون در نظرگرفتن مصلحت یک میلیون و 600 هزار مددجو و نزدیک به ۵۰ هزار پزشک،پرستار، روانشناس و مددکار اتخاذ شده است.
در بند یک ماده پنج بخشنامه مزبور آمده است:«مسئول فنی داروخانه باید دارای گواهی آموزشی دوره های نظری و عملی شناخت و درمان اعتیاد مطابق اعلام سازمان بوده و حداقل ۵۰ امتیاز از برنامه بازآموزی ۵ ساله در خصوص آموزش اعتیاد، روانپزشکی، عفونی ( ایدز و هپاتیت) و احیا را گذرانده باشد.» شما این بند را چه طور تفسیر می کنید؟
متاسفانه یکی از نکاتی که در نامه‌های اداری رخ می‌دهد، پیش بردن اهداف به صورتی زیرکانه است. در ظاهر این بخشنامه بر توزیع دارو از طریق داروخانه ها به مراکز درمان سرپایی اعتیاد اشاره دارد اما در قسمت هایی مثلا در همینبند ۵ اهداف پنهان که عرضه متادون از طریق داروخانه ها به بیماران است را به صراحت قید کرده است. به نظر می رسد که سازمان غذا و دارو سیاست دو مرحله ای را برای رسیدن به اهداف خود در نظر گرفته است. در ابتدا کار را با توزیع متادون از طریق داروخانه ها به مراکز درمان اعتیاد آغاز می کند و پس از مدتی که زیرساخت هایش آماده شد، عرضه دارو از طریق داروخانه ها را در دستور کار قرار می دهد.
در جدول پیوست شماره دو که فهرست و محل عرضه داروهای تحت کنترل در آن نوشته شده است، محل عرضه داروها به سه بخش داروخانه های واجد شرایط، داروخانه بیمارستانی و مرکز درمان اختلالات مصرف مواد تقسیم بندی شده و این طور به نظر می رسد که یک سری از داروهای آگونیستی پرکاربرد قرار است همچنان در اختیار مراکز درمان اختلالات مصرف مواد قرار داده شود. آیا شما می دانید که این اتفاق قرار است بر اساس چه ساز وکاری صورت گیرد؟ آیا قرار است دانشگاه های علوم پزشکی این داروها را در بین مراکز توزیع کنند یا اینکه مراکز باید داروهایشان را از داروخانه ها دریافت کنند؟
این سوال را بهتر است از سازمان غذا و دارو بپرسید اما تجربه ثابت کرده است که همه چیز مرحله به مرحله اتفاق می افتد. به نظر می رسد نمی خواهند به یک مرتبه بگویند که دیگر قرار نیست دارو به مراکز داده شود تا یک گروه احساس خطر کند. سیاست تلفیقی را در پیش گرفته اند تا با گارد و مخالفت ذینفعان روبرو نشوند ولی در ادامه کاری را انجام می دهند که اهداف خودشان را تامین کند. بنابراین ما اعتقاد داریم که باید در همین مرحله کار درست شود.
در حال حاضر سازمان غذا و دارو این بخشنامه را ابلاغ کرده است، واکنش صنف درمانگران اعتیاد کشور در این زمینه چه خواهد بود؟
صنف درمانگران اعتیاد کشور این بخشنامه را غیرقانونی و برخلاف بند ۸ مصوبه صد و سی و ششمین جلسه ستاد مبارزه با مواد مخدر می داند. زیرا با وجود اینکه نتایج طرح آزمایشی در دو استان قم و لرستان موفقیت آمیز نبوده، سازمان غذا و دارو بخشنامه کشوری برای اجرای آن صادر کرده است در حالی که به استناد این که نتیجه پایلوت آن منفی بوده است، خود به خود، این بند مصوبه کان لم یکنمی‌شود. ما قطعا به این مساله اعتراض خواهیم کرد. ما سعیمی کنیم شرایط مملکت، مددجویان و همینطور وزارت بهداشت را درک کنیم و قدم اول ما گفت و گو و انعکاس مسئله است. ما نمی خواهیم کار غیرقانونی انجام دهیم و اعتراض خود را در ابتدا به صورت مسالمت آمیز با مسئولان مرتبط مطرح خواهیم کرد اما اگر به اعتراضات ما پاسخ مناسبی داده نشود نمی توانیم مانع مطالبه گری به حق صنف درمانگران اعتیاد کشور شویم. ما صنف درمانگران اعتیاد، جماعتی هستیم که به قانون اعتقاد داریم. ما به عنوان درمانگران اعتیاد کشور و کسانی که سالهاست مشغول ارائه خدمت به مددجویان عزیز هستیم به مسئولانو دلسوزان واقعی اعلام خطر می کنیم ،چرا که اگر خدایینکرده قرار باشد این بخشنامه غیر قانونی اجرایی شود آسیب های لاینحلی را به گره های کور مجموعه درمان اعتیاد کشور وارد می شود که از دست همه مدیران هم دیگرکاری بر نخواهد آمد. ما بر این اعتقاد هستیم که باید تا قبل از اینکه این ساختار تخریب شود جلو آن را بگیریم. زیرا بعد از اینکه ساختار تخریب شود، دیگر اصلاح آن کار ساده ای نیست و در چنین شرایطی آتشی به راه می افتد که دودش در چشم همه خواهد رفت. در ابتدا یک میلیون و هفتصد هزار مددجو، پزشک ،پرستار ،روانشناس، مددکار گرفتار می شوند و کم کم آسیب های این تصمیمغیرکارشناسی گریبان سایر شهروندان را هم می گیرد و مسئولان می مانند و آسیب هایی که دیگر به هیچ شکلی توان مدیریت کردنش را ندارند.
البته ما امیدوار هستیم که وزارت بهداشت، ستاد مبارزه با مواد مخدر، سازمان بهزیستی و همه افرادی که در کمیته درمان و حمایت های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر عضو هستند به این مساله ورود کنند و قبل از اینکه ساختاری که برای ایجاد آن ۲۰ سال زحمت کشیده شده، تخریب شود، مانع اجرایی شدن این بخشنامه شوند. خدای ناکرده اگر این ساختار تخریب شود بعید می دانم به این آسانی ها قابل ترمیم باشد. من واقعا تعجب میکنم درشرایطی که ویروس کرونا کشور را با مشکلات فراوانی روبرو کرده است، تصمیمات غیرکارشناسی مانند واگذاری متادون به داروخانه ها که میتواند منجر به این شود که موج سوم هپاتیت و ایدز در کشور کلید بخورد، چرا باید در دستور کار قرار بگیرد؟ مراکز درمان اعتیاد یک شبکه مویرگی فعال است که در بدترین شرایط که ویروس کرونا گریبان گیر جامعه شد، رسالت خود را فراموش نکرد. هیچ مددجویی در این دوران با مشکل تامین داروهای آگونیستی مواجه نشد و مراکز همچنان به خدمات رسانی خود در زمینه کاهش آسیب اعتیاد ادامه دادند. متاسفیم که سازمان غذا و دارو به دنبال آن است که این ساختار را در اقدامی شتابزده زیر سوال ببرد و تخریب کند و امیدواریم که مسئولان وزارت بهداشت، ستاد مبارزه با مواد مخدر و دیگر دستگاه های مرتبط مانع اجرایی شدن این تصمیم های غیر کارشناسی و عجولانه شوند و اعتبار سیستم درمانی کشور را زیر سوال نبرند.